BULLETIN D’ADHÉSION _ 22 juin 2019

BULLETIN D’ADHÉSION

Association des Riverains du Dinghof
18 rue de la Wantzenau
67300 SCHILTIGHEIM
association@dinghof.org

Association régie par les articles 21 à 79-III du Code Civil Local
Association inscrite au registre des associations du TI de Schiltigheim
Volume 41 – Folio 75

A remplir par l’adhérent (exemplaire à conserver par l’association) :

Prénom : ……………………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………….

Je déclare souhaiter devenir membre de l’Association des Riverains du Dinghof.
A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l’association et sur le site internet de l’association : www.dinghof.org
J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association, et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.
Le montant de la cotisation est de 20 €, payable par tout moyen.

Fait à ………………………………………………………, le ……………………………………

Signature

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « Informatique et
Liberté » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous
concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au président de l’association.

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